|
記入年月日 |
平成21年12月19日 |
| 記入者名 |
関谷 三恵子 |
所属・職名 |
イリーゼふじみの 施設長 |
１．事業所を運営する法人等に関する事項
| 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 |
|
法人等の名称 |
法人等の種類 |
営利法人
（その他の場合、その名称）
|
| 名称 |
（ふりがな）かぶしきがいしゃ いりーぜ
株式会社 イリーゼ
|
法人等の主たる
事務所の所在地 |
〒170-6057 |
|
| 東京都豊島区東池袋３−１−１サンシャイン６０ ５７階 |
| 法人等の連絡先 |
電話番号 |
03-5956-3929 |
| FAX番号 |
03-5391-3721 |
| ホームページアドレス |
あり ：
http://www.irs.jp
|
法人等の代表者の
氏名及び職名 |
氏名 |
長谷川 芳博 |
| 職名 |
代表取締役社長 |
| 法人等の設立年月日 |
平成18年11月1日 |
| 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス |
| 介護サービスの種類 |
か所数 |
主な事業所等の名称 |
所 在 地 |
| ＜居宅サービス＞ |
|
訪問介護 |
あり |
1 |
イリーゼかすかべ |
春日部市南１−９ー６１ |
| 訪問入浴介護 |
なし |
|
|
|
| 訪問看護 |
なし |
|
|
|
| 訪問リハビリテーション |
なし |
|
|
|
| 居宅療養管理指導 |
なし |
|
|
|
| 通所介護 |
なし |
|
|
|
| 通所リハビリテーション |
なし |
|
|
|
| 短期入所生活介護 |
なし |
|
|
|
| 短期入所療養介護 |
なし |
|
|
|
| 特定施設入居者生活介護 |
あり |
1 |
イリーゼふじみの |
富士見市羽沢３−１４−１５ |
| 福祉用具貸与 |
なし |
|
|
|
| 特定福祉用具販売 |
なし |
|
|
|
| ＜地域密着型サービス＞ |
|
夜間対応型訪問介護 |
なし |
|
|
|
| 認知症対応型通所介護 |
なし |
|
|
|
| 小規模多機能型居宅介護 |
なし |
|
|
|
| 認知症対応型共同生活介護 |
なし |
|
|
|
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 |
なし |
|
|
|
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
なし |
|
|
|
| 居宅介護支援 |
なし |
|
|
|
| ＜介護予防サービス＞ |
|
介護予防訪問介護 |
なし |
|
|
|
| 介護予防訪問入浴介護 |
なし |
|
|
|
| 介護予防訪問看護 |
なし |
|
|
|
| 介護予防訪問リハビリテーション |
なし |
|
|
|
| 介護予防居宅療養管理指導 |
なし |
|
|
|
| 介護予防通所介護 |
なし |
|
|
|
| 介護予防通所リハビリテーション |
なし |
|
|
|
| 介護予防短期入所生活介護 |
なし |
|
|
|
| 介護予防短期入所療養介護 |
なし |
|
|
|
| 介護予防特定施設入居者生活介護 |
あり |
1 |
イリーゼふじみの |
富士見市羽沢３−１４−１５ |
| 介護予防福祉用具貸与 |
なし |
|
|
|
| 特定介護予防福祉用具販売 |
なし |
|
|
|
| ＜地域密着型介護予防サービス＞ |
|
介護予防認知症対応型通所介護 |
なし |
|
|
|
| 介護予防小規模多機能型居宅介護 |
なし |
|
|
|
| 介護予防認知症対応型共同生活介護 |
なし |
|
|
|
| 介護予防支援 |
なし |
|
|
|
| ＜介護保険施設＞ |
|
介護老人福祉施設 |
なし |
|
|
|
| 介護老人保健施設 |
なし |
|
|
|
| 介護療養型医療施設 |
なし |
|
|
|
２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
| 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 |
|
事業所の名称 |
（ふりがな）いり−ぜふじみの
イリーゼふじみの
|
| 事業所の所在地 |
〒354-0033 |
| 埼玉県富士見市羽沢３−１４−１５ |
| 事業所の連絡先 |
電話番号 |
049-252-6141 |
| FAX番号 |
049-252-6142 |
| ホームページアドレス |
あり ：
http://www.irs.jp
|
| 介護保険事業所番号 |
1172900621 |
| 事業所の管理者の氏名及び職名 |
氏名 |
関谷 三恵子 |
| 職名 |
施設長 |
| 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日） |
|
事業の開始（予定）年月日 |
平成19年2月1日 |
| 指定の年月日 |
平成19年2月1日 |
| 指定の更新年月日（直近） |
|
| 生活保護法第５４条の２に規定する介護機関の指定の有無 |
なし |
| 老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 |
あり |
| 老人福祉法第２０条の６に規定する軽費老人ホームの許可等 |
なし |
| 有料老人ホーム又は軽費老人ホームの開設年月日 |
平成19年2月1日 |
| 事業所までの主な利用交通手段 |
|
東武東上線鶴瀬駅 東口７００m 徒歩8分 |
３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項
| 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等 |
|
有料老人ホーム又は軽費老人ホームの職員の人数及びその勤務形態 |
|
実人数 |
常勤 |
非常勤 |
合計 |
常勤換算
人数 |
| 専従 |
非専従 |
専従 |
非専従 |
| 施設長 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
1人 |
1人 |
| 生活相談員 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
1人 |
1人 |
| 看護職員 |
1人 |
1人 |
2人 |
1人 |
5人 |
3.3人 |
| 介護職員 |
21人 |
0人 |
12人 |
0人 |
33人 |
26人 |
| 機能訓練指導員 |
0人 |
1人 |
0人 |
1人 |
2人 |
0.2人 |
| 計画作成担当者 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
1人 |
1人 |
| 栄養士 |
2人 |
0人 |
0人 |
0人 |
2人 |
2人 |
| 調理員 |
2人 |
0人 |
3人 |
0人 |
5人 |
2人 |
| 事務員 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
1人 |
1人 |
| その他の従業者 |
0人 |
0人 |
1人 |
0人 |
1人 |
0.6人 |
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 |
40時間 |
| ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 |
| 従業者である介護職員が有している資格 |
|
延べ人数 |
常勤 |
非常勤 |
| 専従 |
非専従 |
専従 |
非専従 |
| 介護福祉士 |
7人 |
0人 |
3人 |
0人 |
| 介護職員基礎研修 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 訪問介護員 １級 |
0人 |
0人 |
1人 |
0人 |
| ２級 |
20人 |
0人 |
5人 |
0人 |
| ３級 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 介護支援専門員 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 従業者である機能訓練指導員が有している資格 |
|
延べ人数 |
常勤 |
非常勤 |
| 専従 |
非専従 |
専従 |
非専従 |
| 理学療法士 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 作業療法士 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 言語聴覚士 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 看護師及び准看護師 |
0人 |
1人 |
0人 |
1人 |
| 柔道整復師 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| あん摩マッサージ指圧師 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数 |
最少時の人数 |
1人 |
| 平均時の人数 |
3.3人 |
| 特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態 |
|
実人数 |
常勤 |
非常勤 |
合計 |
常勤換算
人数 |
| 専従 |
非専従 |
専従 |
非専従 |
| 生活相談員 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
1人 |
1人 |
| 看護職員 |
1人 |
1人 |
2人 |
1人 |
5人 |
3.3人 |
| 介護職員 |
21人 |
0人 |
12人 |
0人 |
33人 |
25人 |
| 機能訓練指導員 |
0人 |
2人 |
0人 |
0人 |
2人 |
0.2人 |
| 計画作成担当者 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
1人 |
1人 |
| その他の従業者 |
1人 |
0人 |
0人 |
1人 |
2人 |
1.4人 |
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 |
40時間 |
| ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 |
| 従業者である介護職員が有している資格 |
|
延べ人数 |
常勤 |
非常勤 |
| 専従 |
非専従 |
専従 |
非専従 |
| 介護福祉士 |
7人 |
0人 |
3人 |
0人 |
| 介護職員基礎研修 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 訪問介護員 １級 |
0人 |
0人 |
1人 |
0人 |
| ２級 |
20人 |
0人 |
5人 |
0人 |
| ３級 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 介護支援専門員 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 従業者である機能訓練指導員が有している資格 |
|
延べ人数 |
常勤 |
非常勤 |
| 専従 |
非専従 |
専従 |
非専従 |
| 理学療法士 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 作業療法士 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 言語聴覚士 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 看護師及び准看護師 |
0人 |
1人 |
0人 |
1人 |
| 柔道整復師 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| あん摩マッサージ指圧師 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 管理者の他の職務との兼務の有無 |
なし |
|
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 |
あり |
（資格等の名称）
介護福祉士
|
| 看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 |
2.5人 |
| 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等 |
|
区分 |
看護職員 |
介護職員 |
生活相談員 |
| 常勤 |
非常勤 |
常勤 |
非常勤 |
常勤 |
非常勤 |
| 前年度１年間の採用者数 |
1人 |
2人 |
2人 |
6人 |
1人 |
0人 |
| 前年度１年間の退職者数 |
0人 |
0人 |
0人 |
5人 |
1人 |
0人 |
| 業務に従事した経験年数 |
|
|
|
|
|
|
|
１年未満の者の人数 |
0人 |
0人 |
1人 |
3人 |
0人 |
0人 |
| １年以上３年未満の者の人数 |
0人 |
0人 |
6人 |
3人 |
1人 |
0人 |
| ３年以上５年未満の者の人数 |
0人 |
0人 |
2人 |
1人 |
0人 |
0人 |
| ５年以上１０年未満の者の人数 |
0人 |
0人 |
11人 |
5人 |
0人 |
0人 |
| １０年以上の者の人数 |
2人 |
3人 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 区分 |
機能訓練指導員 |
計画作成担当者 |
| 常勤 |
非常勤 |
常勤 |
非常勤 |
| 前年度１年間の採用者数 |
1人 |
1人 |
0人 |
0人 |
| 前年度１年間の退職者数 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 業務に従事した経験年数 |
|
|
|
|
|
１年未満の者の人数 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| １年以上３年未満の者の人数 |
0人 |
0人 |
1人 |
0人 |
| ３年以上５年未満の者の人数 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| ５年以上１０年未満の者の人数 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| １０年以上の者の人数 |
2人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 従業者の健康診断の実施状況 |
あり |
４．介護サービスの内容に関する事項
| 事業所の運営に関する方針 |
|
入居者様お一人おひとりの個性と自立性を大切にする
居室より共用施設での生活時間を充実させ活動的な日常生活を支援する
入居者様のプライバシーを尊重しつつ、入居者様とスタッフは同じ家族の一員という意識でともに考え、楽しみ、日常を共有する
地域に根ざした地域社会の一員として生活できるよう心がける |
| 介護サービスの内容、入居定員等 |
|
個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無 |
なし |
| 夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無 |
あり |
| 医療機関連携加算（介護報酬の加算）の有無 |
あり |
| 人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 |
なし |
| 利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 |
別 紙 |
| 協力医療機関の名称 |
ふじみ野中央クリニック |
|
（協力の内容）
診療科目：内科
協力科目：定期訪問による健康相談（医療費その他の費用は入居者の自己負担）
|
| 協力歯科医療機関 |
あり |
その名称 |
てらおファミリー歯科 |
|
（協力の内容）
週１回の訪問歯科診療（医療費その他の費用は入居者の自己負担）
|
| 要介護時における居室の住み替えに関する事項 |
|
要介護時に介護を行う場所 |
|
全て介護居室の為住み替えなし |
| 入居後に居室を住み替える場合 |
|
一時介護室へ移る場合 |
|
判断基準・手続について |
|
（その内容）
当施設すべて介護居室となっており、住み替えは行なわない
|
| 追加的費用の有無 |
なし |
| 居室利用権の取扱い |
|
（その内容）
該当なし
|
| 入居一時金償却の調整の有無 |
なし |
| 従前の居室からの面積の増減の有無 |
なし |
| 従前居室との仕様の変更 |
|
便所の変更の有無 |
なし |
| 浴室の変更の有無 |
なし |
| 洗面所の変更の有無 |
なし |
| 台所の変更の有無 |
なし |
| その他の変更の有無 |
なし |
|
（その内容）
|
| 介護居室へ移る場合 |
|
判断基準・手続について |
|
（その内容）
当施設全て介護居室となっており、住み替えは行なわない
|
| 追加的費用の有無 |
なし |
| 居室利用権の取扱い |
|
（その内容）
該当なし
|
| 入居一時金償却の調整の有無 |
なし |
| 従前の居室からの面積の増減の有無 |
なし |
| 従前居室との仕様の変更 |
|
便所の変更の有無 |
なし |
| 浴室の変更の有無 |
なし |
| 洗面所の変更の有無 |
なし |
| 台所の変更の有無 |
なし |
| その他の変更の有無 |
なし |
|
（その内容）
|
| その他へ移る場合 |
なし |
|
判断基準・手続について |
|
（その内容）
当施設全て介護居室になっており、住み替えは行なわない
|
| 追加的費用の有無 |
なし |
| 居室利用権の取扱い |
|
（その内容）
該当事例なし
|
| 入居一時金償却の調整の有無 |
なし |
| 従前の居室からの面積の増減の有無 |
なし |
| 従前居室との仕様の変更 |
|
便所の変更の有無 |
なし |
| 浴室の変更の有無 |
なし |
| 洗面所の変更の有無 |
なし |
| 台所の変更の有無 |
なし |
| その他の変更の有無 |
なし |
|
（その内容）
|
| 有料老人ホーム及び軽費老人ホームの入居に関する要件 |
|
自立している者を対象 |
あり |
| 要支援の者を対象 |
あり |
| 要介護の者を対象 |
あり |
| 留意事項 |
|
| 契約の解除の内容 |
・入居者様が逝去された場合（２名契約の場合、２名とも逝去された場合）
・入居者から契約が解約された場合
・事業者から契約が解除された場合
・入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
・月払い利用料その他の支払いを正当な理由なくしばしば延滞するとき
・入居者の行動が、他の入居者または従業員の生命に危害を及ぼし、又はその危害の切迫した恐れがあり、かつホームにおける通常の介護方法および接遇方法ではこれを防止できないとき |
| 体験入居の内容 |
７泊８日以内の日程で体験入居が出来ます
１泊２日10,500円（税込み・食事代別） |
| 入居定員 |
73人 |
| 有料老人ホーム又は軽費老人ホームの入居者の状況 |
|
入居者の人数 |
|
区分 |
要介護1 |
要介護2 |
要介護3 |
要介護4 |
要介護5 |
合計 |
| ６５歳未満 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| ６５歳以上７５歳未満 |
0人 |
3人 |
0人 |
1人 |
0人 |
4人 |
| ７５歳以上８５歳未満 |
10人 |
9人 |
8人 |
6人 |
3人 |
36人 |
| ８５歳以上 |
3人 |
5人 |
5人 |
4人 |
3人 |
20人 |
|
自立 |
要支援1 |
要支援2 |
合計 |
|
| ６５歳未満 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| ６５歳以上７５歳未満 |
1人 |
0人 |
0人 |
1人 |
| ７５歳以上８５歳未満 |
4人 |
1人 |
0人 |
5人 |
| ８５歳以上 |
0人 |
0人 |
1人 |
1人 |
| 入居者の平均年齢 |
84歳 |
| 入居者の男女別人数 |
男性 |
15人 |
女性 |
52人 |
| 入居率（一時的に不在となっている者を含む） |
92％ |
| 前年度の有料老人ホーム又は軽費老人ホームを退居した者の人数 |
|
退去先 |
要介護1 |
要介護2 |
要介護3 |
要介護4 |
要介護5 |
合計 |
| 自宅等 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 介護保険施設 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 医療機関 |
1人 |
0人 |
0人 |
2人 |
1人 |
4人 |
| 死亡者 |
0人 |
0人 |
1人 |
2人 |
0人 |
3人 |
| その他 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
|
自立 |
要支援1 |
要支援2 |
合計 |
|
| 自宅等 |
1人 |
0人 |
0人 |
1人 |
| 介護保険施設 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 医療機関 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 死亡者 |
1人 |
0人 |
0人 |
1人 |
| その他 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 入居者の入居期間 |
|
入居期間 |
６か月未満 |
６か月以上
１年未満 |
１年以上
５年未満 |
５年以上
１０年未満 |
１０年以上
１５年未満 |
１５年以上 |
| 入居者数 |
5人 |
2人 |
55人 |
5人 |
0人 |
0人 |
| 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況 |
|
建物の構造 |
建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 |
あり |
| 建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 |
なし |
| 耐火又は準耐火建築物以外の建物であって、火災に係る利用者の安全性の確保対策 |
なし |
| 居室の状況 |
区分 |
室数 |
人数 |
居室の床面積 |
| 一般居室個室 |
なし |
|
|
m2 |
| 一般居室相部屋 |
なし |
|
|
m2 |
| |
|
m2 |
| |
|
m2 |
| 介護居室個室 |
あり |
67 |
|
14.58m2 |
| 介護居室相部屋 |
なし |
|
|
m2 |
| |
|
m2 |
| |
|
m2 |
| 一時介護室 |
なし |
|
|
m2 |
| |
|
m2 |
| |
|
m2 |
| 共同便所の設置数 |
男子便所 |
0か所 |
うち車いす等の対応が可能な数 |
0か所 |
| 女子便所 |
0か所 |
うち車いす等の対応が可能な数 |
0か所 |
| 男女共用便所 |
5か所 |
うち車いす等の対応が可能な数 |
5か所 |
| 個室の便所の設置数 |
70か所 |
個室における便所の設置割合 |
100％ |
| うち車いす等の対応が可能な数 |
70か所 |
| 浴室の設備状況 |
|
浴室の総数 |
4か所 |
|
個浴 |
大浴槽 |
特殊浴槽 |
リフト浴 |
| 3か所 |
1か所 |
1か所 |
0か所 |
| その他の浴室の設備に関する事項 |
|
| 食堂の設備状況 |
食堂２箇所 各テーブル11卓・7卓 |
|
入居者等が調理を行う設備状況 |
なし |
| その他の共用施設の設備状況 |
|
あり |
（その内容）
各階にラウンジあり
洗濯室
機能訓練コーナー
|
| バリアフリーの対応状況 |
|
（その内容）
廊下に手すり設置。車椅子移動可能。
|
| 消火設備等の状況 |
あり ：自動火災報知設備・自動消火設備・消火設備・非常通報設備
|
| 緊急通報装置の設置状況 |
各居室内にあり |
| 外線電話回線の設置状況 |
各居室内にあり |
| テレビ回線の設置状況 |
各居室内にあり |
| 事業所の敷地に関する事項 |
|
敷地の面積 |
1,281.74m2 |
| 事業所を運営する法人が所有 |
なし |
|
抵当権の設定 |
あり |
| 貸借（借地） |
|
あり |
契約期間 |
始 |
平成20年1月25日 |
終 |
平成40年1月24日 |
|
契約の自動更新 |
あり |
| 事業所の建物に関する事項 |
|
建物の延床面積 |
2,455.18m2 |
| 事業所を運営する法人が所有 |
なし |
|
抵当権の設定 |
あり |
| 貸借（借家） |
|
あり |
契約期間 |
始 |
平成20年1月25日 |
終 |
平成40年1月24日 |
|
契約の自動更新 |
あり |
| 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況 |
|
窓口の名称 |
ホーム内相談窓口 |
| 電話番号 |
049-252-6141 |
| 対応している時間 |
平日 |
9時00分 〜 18時00分 |
| 土曜 |
9時00分 〜 18時00分 |
| 日曜 |
9時00分 〜 18時00分 |
| 祝日 |
9時00分 〜 18時00分 |
|
定休日 |
なし |
| 留意事項 |
|
| 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み |
|
損害賠償保険の加入状況 |
あり |
| 介護サービスの提供内容に関する特色等 |
|
（その内容）
入居者様と職員とがサービスを提供する側とされる側という２極だけの関係になるのではなく、入居者様と一緒に楽しみ、悲しみ、時には励まし、時には叱るというような「新たな家族」としての意識で、入居者様と共に暮らすことを基本としています。
|
| 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 |
|
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 |
|
あり |
当該結果の開示状況 |
あり |
| 第三者による評価の実施状況 |
|
なし |
実施した直近の年月日 |
|
| 実施した評価機関の名称 |
|
| 当該結果の開示状況 |
なし |
５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項
| 年齢により一時金の料金が異なる場合 |
なし |
| 利用料の支払い方式 |
一時金方式 |
| 以下から、記入すること |
| 一時金方式 |
月払い方式 |
選択方式 |
| 一時金に関する費用 |
|
①居室に要する一時金
（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの） |
あり |
|
名称 |
|
| 1 |
人の入居の場合 |
最低の額 |
最高の額 |
最多価格帯 |
| 3,600,000円 |
5,100,000円 |
円 |
室 |
| 留意事項 |
|
| 2 |
人の入居の場合 |
最低の額 |
最高の額 |
最多価格帯 |
| 7,200,000円 |
7,200,000円 |
円 |
室 |
| 留意事項 |
|
| |
人の入居の場合 |
最低の額 |
最高の額 |
最多価格帯 |
| 円 |
円 |
円 |
室 |
| 留意事項 |
|
| 一時金の償却に関する事項 |
|
償却開始 |
入居をした月 |
あり |
| 上記以外 |
（その内容）
|
| 初期償却率（％） |
30％ |
| 償却年月数 |
60 |
| 留意事項 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
一時金×０・７×（６０ヶ月−入居月数）÷６０ヶ月 |
| 保全措置の実施状況 |
あり |
（その内容）
社団法人全国有料老人ホーム協会 入居者基金制度に加入
|
②利用者の選定による介護サービス利用料
（人員配置が手厚い場合の介護サービス） |
なし |
|
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
|
| 「あり」の場合、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な積算根拠 |
|
なし |
| 名称 |
|
| 一時金の償却に関する事項 |
|
償却開始 |
入居をした月 |
なし |
| サービス提供を開始した月 |
なし |
| 上記以外 |
（その内容）
|
| 初期償却率（％） |
％ |
| 償却年月数 |
|
| 留意事項 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
|
| 保全措置の実施状況 |
なし |
（その内容）
|
| ③利用者の個別的な選択による介護サービス利用料 |
なし |
|
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
|
| 名称 |
|
| 一時金の償却に関する事項 |
|
償却開始 |
入居をした月 |
なし |
| サービス提供を開始した月 |
なし |
| 上記以外 |
（その内容）
|
| 初期償却率（％） |
％ |
| 償却年月数 |
|
| 留意事項 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
|
| 保全措置の実施状況 |
|
なし |
（「あり」の場合、その内容）
|
| ④その他に要する一時金 |
あり |
|
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
・入居者が居住する居室及び入居者が利用する共有施設等の費用として、想定居住
期間において受領する家賃相当費用。
|
| 名称 |
入居金 |
| 解約時返還金の算定方法 |
入居時に一括償却します。 |
| 保全措置の実施状況 |
|
なし |
（「あり」の場合、その内容）
|
| 留意事項 |
|
（例１）７５歳の自立をしている者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
| 入居条件に自立が含まれている場合 |
あり |
|
居室の条件 |
|
14.58平方メートル 洗面台・トイレ・介護ベット・ナースコール・スプリンクラー・エアコン |
①居室に要する一時金
（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの） |
|
あり |
最低の額 |
最高の額 |
最多価格帯 |
| 3,600,000円 |
5,100,000円 |
円 |
室 |
| 留意事項 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
一時金×７０％×（６０月−入居月数)÷60月 |
②利用者の選定による介護サービスに要する一時金
（人員配置が手厚い場合の介護サービス） |
|
なし |
費用の額 |
円 |
| 留意事項 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
|
| ③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する一時金 |
|
なし |
費用の額 |
円 |
| 留意事項 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
|
| ④その他に要する一時金 |
|
あり |
費用の額 |
3,600,000円 |
| 留意事項 |
入居者が居住する居室の費用として終身にわたって受領する家賃相当費用の一部。地代建設改修費、修繕費、設備費借入利息、管理事務費等を基礎とし、近傍家賃を参照し、想定居住機関を勘定して算出 |
| 解約時返還金の算定方法 |
入居時に３０%償却します |
（例２）７５歳の要介護２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
| 入居条件に要介護が含まれている場合 |
あり |
|
居室の条件 |
|
１４．５８平方メートル 洗面台・トイレ・介護ベット・ナースコール・スプリンクラーエアコン |
①居室に要する一時金
（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの） |
|
あり |
最低の額 |
最高の額 |
最多価格帯 |
| 3,600,000円 |
5,100,000円 |
円 |
室 |
| 留意事項 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
一時金×７０％×（６０月−入居月数）÷６０月 |
②利用者の選定による介護サービスに要する一時金
（人員配置が手厚い場合の介護サービス） |
|
なし |
費用の額 |
円 |
| 留意事項 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
|
| ③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する一時金 |
|
なし |
費用の額 |
円 |
| 留意事項 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
|
| ④その他に要する一時金 |
|
あり |
費用の額 |
3,600,000円 |
| 留意事項 |
地代家賃、建設改修費、修繕費、設備費、借入利息、管理事務費を基礎とし、近傍家賃を参照し、想定居住機関を算出 |
| 解約時返還金の算定方法 |
|
| 介護保険給付以外のサービスに要する費用 |
|
月払い方式の場合の利用料の額 |
|
管理費 |
あり |
63,000円 |
|
留意事項 |
事務・管理部門の人件費、共用施設の維持管理費、備品、消耗品費。また、管理費以外の実費徴収サービスとして、役所手続代行、送迎サービス、コピーサービスを実施。 |
| 食費 |
あり |
63,000円 |
|
留意事項 |
食堂にて３食１箇月喫食した場合の費用。（食数に応じて返金あり） |
| 光熱水費 |
なし |
円 |
|
留意事項 |
管理費に含む為不要 |
| 利用者の個別的な選択による介護サービス利用料 |
|
人員配置が手厚い場合の介護サービス |
なし |
|
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
|
| 「あり」の場合、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な積算根拠 |
なし |
| 個別的な選択による介護サービス |
あり |
|
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
週２回を超える入浴介助（１回3，０００円）、協力医療機関以外の通院付き添い（１時間３，０００円）、指定日以外の買い物代行（１時間３，０００円）
|
| 家賃相当額 |
あり |
最低の額 |
最高の額 |
最多価格帯 |
| 15,000円 |
80,000円 |
15,000円 |
67室 |
|
留意事項 |
|
| その他に必要な月額利用料 |
なし |
|
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
|
| その他、一時金及び利用料以外に必要な利用料 |
なし |
|
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
|
（別紙）
| 区分 |
特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス |
特定施設入居者生活介護費、各種一時金、月額の利用料等で、実施するサービス |
別途利用料を徴収した上で、実施するサービス |
備考 |
| 介護サービス |
|
|
|
|
|
食事介助 |
あり |
なし |
なし |
|
| 排泄介助・おむつ交換 |
あり |
なし |
なし |
|
| おむつ代 |
なし |
なし |
あり |
実費 |
| 入浴（一般浴）介助・清拭 |
あり |
なし |
なし |
|
| 特浴介助 |
あり |
なし |
なし |
|
| 身辺介助（移動・着替え等） |
あり |
なし |
なし |
|
| 機能訓練 |
あり |
なし |
なし |
|
| 通院介助（協力医療機関） |
あり |
なし |
なし |
|
| 通院介助（協力医療機関以外） |
なし |
なし |
あり |
協力病院以外１時間３，０００円で対応。 |
| 生活サービス |
|
|
|
|
|
居室清掃 |
あり |
なし |
なし |
|
| リネン交換 |
あり |
なし |
なし |
|
| 日常の洗濯 |
なし |
あり |
あり |
規程以上の洗濯 |
| 居室配膳・下膳 |
あり |
あり |
あり |
ご自信の都合で配膳 |
| 入居者の嗜好に応じた特別な食事 |
なし |
なし |
なし |
|
| おやつ |
なし |
なし |
なし |
|
| 理美容師による理美容サービス |
なし |
なし |
あり |
|
| 買い物代行（通常の利用区域） |
あり |
なし |
あり |
|
| 買い物代行（上記以外の区域） |
なし |
なし |
あり |
買物代行、指定日以外は１時間３，０００円で対応。購入品については実費。 |
| 役所手続き代行 |
なし |
なし |
あり |
役所手続き、１時間３，０００円で対応。 |
| 金銭・貯金管理 |
なし |
なし |
なし |
金銭は、基本的にお預かりしない。 |
| 健康管理サービス |
|
|
|
|
|
定期健康診断 |
なし |
なし |
あり |
|
| 健康相談 |
あり |
なし |
なし |
|
| 生活指導・栄養指導 |
あり |
なし |
なし |
|
| 服薬支援 |
あり |
なし |
なし |
|
| 生活リズムの記録（排便・睡眠等） |
あり |
なし |
なし |
健康診断料は実費。 |
| 入退院時・入院中のサービス |
|
|
|
|
|
移送サービス |
あり |
なし |
なし |
|
| 入退院時の同行（協力医療機関） |
あり |
なし |
なし |
|
| 入退院時の同行（協力医療機関以外） |
なし |
なし |
あり |
|
| 入院中の洗濯物交換・買い物 |
なし |
なし |
あり |
|
| 入院中の見舞い訪問 |
なし |
あり |
なし |
協力病院以外は１時間３，０００円で対応。 |
|