介護サービス情報（基本情報）

基本情報の項目の見方について

基本情報は、事業所が記入した報告内容をそのまま表示します。

調査日： 平成22年1月25日 　公表日： 平成22年2月19日 　更新日： 平成22年2月19日
事業所番号/名称 住所/その他
名称： ケアヴィレッジ美乃里
介護サービス： 特定施設入居者生活介護（有料老人ホーム）
事業所番号： 1175100351		 埼玉県新座市東北2-6-26
郵便番号： 352-0001
電話： 048-471-1155 ファクス： 048-476-3939
調査票様式： 平成21年度様式 計画年度： 平成21年度

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記入年月日 平成21年11月27日
記入者名 藤原　孝樹 所属・職名 支配人

１．事業所を運営する法人等に関する事項
法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先
法人等の名称 法人等の種類 営利法人
（その他の場合、その名称） 
名称 （ふりがな）かぶしきがいしゃ　めーぷるう゛ぃら
株式会社　メープルヴィラ
法人等の主たる
事務所の所在地		 〒352-0001
埼玉県新座市東北2-6-26
法人等の連絡先 電話番号 048-471-1155
FAX番号 048-476-3939
ホームページアドレス あり ： http://www.mi-no-ri.com
法人等の代表者の
氏名及び職名		 氏名 小山　康文
職名 代表取締役
法人等の設立年月日 昭和60年6月27日
法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類 か所数 主な事業所等の名称 所　在　地
＜居宅サービス＞
訪問介護 なし      
訪問入浴介護 なし      
訪問看護 なし      
訪問リハビリテーション なし      
居宅療養管理指導 なし      
通所介護 なし      
通所リハビリテーション なし      
短期入所生活介護 なし      
短期入所療養介護 なし      
特定施設入居者生活介護 あり  1 ケアヴィレッジ美乃里 新座市東北2-6-26
福祉用具貸与 なし      
特定福祉用具販売 なし      
＜地域密着型サービス＞
夜間対応型訪問介護 なし      
認知症対応型通所介護 なし      
小規模多機能型居宅介護 なし      
認知症対応型共同生活介護 なし      
地域密着型特定施設入居者生活介護 なし      
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 なし      
居宅介護支援 なし      
＜介護予防サービス＞
介護予防訪問介護 なし      
介護予防訪問入浴介護 なし      
介護予防訪問看護 なし      
介護予防訪問リハビリテーション なし      
介護予防居宅療養管理指導 なし      
介護予防通所介護 なし      
介護予防通所リハビリテーション なし      
介護予防短期入所生活介護 なし      
介護予防短期入所療養介護 なし      
介護予防特定施設入居者生活介護 あり  1 ケアヴィレッジ美乃里 新座市東北2-6-26
介護予防福祉用具貸与 なし      
特定介護予防福祉用具販売 なし      
＜地域密着型介護予防サービス＞
介護予防認知症対応型通所介護 なし      
介護予防小規模多機能型居宅介護 なし      
介護予防認知症対応型共同生活介護 なし      
介護予防支援 なし      
＜介護保険施設＞
介護老人福祉施設 なし      
介護老人保健施設 なし      
介護療養型医療施設 なし      

２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
事業所の名称 （ふりがな）けあう゛ぃれっじみのり
ケアヴィレッジ美乃里
事業所の所在地 〒352-0001
埼玉県新座市東北2-6-26
事業所の連絡先 電話番号 048-471-1155
FAX番号 048-476-3939
ホームページアドレス あり ： http://www.mi-no-ri.com
介護保険事業所番号 1175100351
事業所の管理者の氏名及び職名 氏名 藤原　孝樹
職名 支配人
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日 平成12年4月1日
指定の年月日 平成12年3月24日
指定の更新年月日（直近） 平成20年4月1日
生活保護法第５４条の２に規定する介護機関の指定の有無 なし
老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 あり 
老人福祉法第２０条の６に規定する軽費老人ホームの許可等 なし
有料老人ホーム又は軽費老人ホームの開設年月日 昭和61年9月10日
事業所までの主な利用交通手段
◆東武東上線または地下鉄有楽町線及び副都心線「志木駅南口」より約800m
◆西武バス「志木駅」より、「ひばりヶ丘駅北口行き」または「朝霞台駅行き」で「東三丁目」下車約160m

３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項
職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
有料老人ホーム又は軽費老人ホームの職員の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
施設長 1人 0人 0人 0人 1人 1人
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 3人 0人 5人 1人 9人 4.2人
介護職員 14人 0人 15人 0人 29人 20.2人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
栄養士 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
調理員 0人 0人 0人 0人 0人 0.0人
事務員 2人 0人 0人 0人 2人 2人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 6人 0人 0人 0人
介護職員基礎研修 0人 0人 0人 0人
訪問介護員　１級 0人 0人 0人 0人
　　　　　　　　２級 10人 0人 7人 0人
　　　　　　　　３級 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数 最少時の人数 1人
平均時の人数 2.0人
特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態
実人数 常勤 非常勤 合計 常勤換算
人数
専従 非専従 専従 非専従
生活相談員 1人 0人 0人 0人 1人 1人
看護職員 3人 0人 5人 1人 9人 4.2人
介護職員 14人 0人 15人 0人 29人 20.2人
機能訓練指導員 0人 0人 0人 1人 1人 0.2人
計画作成担当者 1人 0人 0人 0人 1人 1.0人
その他の従業者 0人 0人 1人 0人 1人 0.5人
１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 40時間
※　常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。
従業者である介護職員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
介護福祉士 6人 0人 0人 0人
介護職員基礎研修 0人 0人 0人 0人
訪問介護員　１級 0人 0人 0人 0人
　　　　　　　　２級 10人 0人 7人 0人
　　　　　　　　３級 0人 0人 0人 0人
介護支援専門員 0人 0人 0人 0人
従業者である機能訓練指導員が有している資格
延べ人数 常勤 非常勤
専従 非専従 専従 非専従
理学療法士 0人 0人 0人 0人
作業療法士 0人 0人 0人 0人
言語聴覚士 0人 0人 0人 0人
看護師及び准看護師 0人 0人 0人 1人
柔道整復師 0人 0人 0人 0人
あん摩マッサージ指圧師 0人 0人 0人 0人
管理者の他の職務との兼務の有無 なし
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 なし （資格等の名称）
 
看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 2人
従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
区分 看護職員 介護職員 生活相談員
常勤 非常勤 常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度１年間の採用者数 0人 2人 4人 5人 0人 0人
前年度１年間の退職者数 0人 4人 3人 5人 0人 0人
業務に従事した経験年数
１年未満の者の人数 0人 0人 4人 4人 1人 0人
１年以上３年未満の者の人数 1人 3人 3人 3人 0人 0人
３年以上５年未満の者の人数 1人 1人 5人 3人 0人 0人
５年以上１０年未満の者の人数 1人 2人 2人 4人 0人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 1人 0人 0人
区分 機能訓練指導員 計画作成担当者
常勤 非常勤 常勤 非常勤
前年度１年間の採用者数 0人 0人 0人 0人
前年度１年間の退職者数 0人 0人 0人 0人
業務に従事した経験年数
１年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
１年以上３年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
３年以上５年未満の者の人数 0人 0人 0人 0人
５年以上１０年未満の者の人数 0人 1人 1人 0人
１０年以上の者の人数 0人 0人 0人 0人
従業者の健康診断の実施状況 あり 

４．介護サービスの内容に関する事項
事業所の運営に関する方針
美乃里憲章
I.基本理念　私たちケアヴィレッジ美乃里は『いつまでも元気で健やかなヒューマンライフ』実現を目指し、信頼と安心をモットーに、ご入居の方々のご満足と笑顔を励みに努力いたします。
II.生活の質の向上　ケアヴィレッジ美乃里で働く私たちは、ご入居の方々一人ひとりのニーズと意思を尊重し、生活の質の向上に努めます。
III.公平・公正な施設運営の遵守　ケアヴィレッジ美乃里で働く私たちは、ご入居の方々の生活と人権を擁護するため、自己点検を強化し、公平・公正な施設運営に努めます。
IV.役職員の資質・専門性の向上　ケアヴィレッジ美乃里で働く私たちは、常に誠意をもって質の高いサービスを提供できるように自己研鑽に励み、専門性の向上に努めます。
介護サービスの内容、入居定員等
個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無 なし
夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無 なし
医療機関連携加算（介護報酬の加算）の有無 なし
人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 なし
利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 別　紙
協力医療機関の名称 医療法人社団　武蔵野会　新座志木中央総合病院
（協力の内容）
健康診断の実施。適切な治療及び入院の措置が受けられる。
協力歯科医療機関 あり  その名称 医療法人　エイヂング会　エイヂング歯科
（協力の内容）
週1回の訪問による診察及び治療
要介護時における居室の住み替えに関する事項
要介護時に介護を行う場所
一般居室、一時介護室のいずれか
入居後に居室を住み替える場合
一時介護室へ移る場合
判断基準・手続について
（その内容）
一時介護室において介護を行う場合は、
　(1)事業者の指定する医師の意見を聞く
　(2)入居者の意思を確認する
　(3)身元引受人等の意見を聞く
ただし、緊急を要する場合には、医師の意見及び入居者の意思を確認した上で、事業者が判断します。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
（その内容）
一時的な共用施設の利用であり、居室の権利は存続します。
入居一時金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 あり 
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 あり 
浴室の変更の有無 あり 
洗面所の変更の有無 あり 
台所の変更の有無 あり 
その他の変更の有無 あり 
（その内容）
寮母ステーション隣の相部屋（2人）となります。
介護居室へ移る場合
判断基準・手続について
（その内容）
介護居室はありません。
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
（その内容）
介護居室はありません。
入居一時金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
（その内容）
 
その他へ移る場合 なし
判断基準・手続について
（その内容）
 
追加的費用の有無 なし
居室利用権の取扱い
（その内容）
 
入居一時金償却の調整の有無 なし
従前の居室からの面積の増減の有無 なし
従前居室との仕様の変更
便所の変更の有無 なし
浴室の変更の有無 なし
洗面所の変更の有無 なし
台所の変更の有無 なし
その他の変更の有無 なし
（その内容）
 
有料老人ホーム及び軽費老人ホームの入居に関する要件
自立している者を対象 あり 
要支援の者を対象 あり 
要介護の者を対象 あり 
留意事項 (1)年齢は60歳以上（2人入居の場合は、どちらかで可）　(2)2人入居の場合は、夫婦に限る
契約の解除の内容 以下の場合には、90日の予告期間をおいて、契約を解除することがあります。
　(1)入居申込書に虚偽の事項を記載する等の不正手段により入居したとき
　(2)月額の利用料その他の支払いを正当な理由なく、しばしば滞納するとき
　(3)入居契約書第20条（禁止又は制限される行為）の規程に違反したとき
　(4)入居者の行動が、他の入居者の生命に危害を及ぼす恐れがあり、かつ入居者に対する
　　　通常の介護方法ではこれを棒押しすることができないとき
　(5)建物、付属設備又は敷地を故意又は重大な過失により汚損、破損又は滅失したとき
　(6)事業者の承認を得ず、第三者を同居させたとき
体験入居の内容 2泊3日程度の日程で体験入居が可能　料金5,250円（1泊2日　3食付）
入居定員 80人
有料老人ホーム又は軽費老人ホームの入居者の状況
入居者の人数
区分 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 0人 0人 0人 0人 0人 0人
７５歳以上８５歳未満 4人 2人 0人 4人 0人 10人
８５歳以上 8人 4人 3人 10人 4人 29人
自立 要支援1 要支援2 合計
６５歳未満 0人 0人 0人 0人
６５歳以上７５歳未満 2人 0人 0人 2人
７５歳以上８５歳未満 4人 1人 4人 9人
８５歳以上 2人 5人 4人 11人
入居者の平均年齢 87.1歳
入居者の男女別人数 男性 9人 女性 52人
入居率（一時的に不在となっている者を含む） 76.25％
前年度の有料老人ホーム又は軽費老人ホームを退居した者の人数
退去先 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 1人 0人 1人
医療機関 0人 0人 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 0人 2人 0人 2人
その他 0人 0人 0人 0人 0人 0人
自立 要支援1 要支援2 合計
自宅等 0人 0人 0人 0人
介護保険施設 0人 0人 0人 0人
特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 0人 0人 0人 0人
医療機関 0人 0人 0人 0人
死亡者 0人 0人 1人 1人
その他 0人 0人 0人 0人
入居者の入居期間
入居期間 ６か月未満 ６か月以上
１年未満		 １年以上
５年未満		 ５年以上
１０年未満		 １０年以上
１５年未満		 １５年以上
入居者数 2人 1人 11人 24人 7人 16人
介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
建物の構造 建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 あり 
建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 なし
耐火又は準耐火建築物以外の建物であって、火災に係る利用者の安全性の確保対策 なし
居室の状況 区分 室数 人数 居室の床面積
一般居室個室 あり  65   19.60m2
一般居室相部屋 なし 0 0 0.00m2
0 0 0.00m2
0 0 0.00m2
介護居室個室 なし 0   0.00m2
介護居室相部屋 なし 0 0 0.00m2
0 0 0.00m2
0 0 0.00m2
一時介護室 あり  1 2 21.60m2
0 0 0.00m2
0 0 0.00m2
共同便所の設置数 男子便所 3か所 うち車いす等の対応が可能な数 1か所
女子便所 3か所 うち車いす等の対応が可能な数 1か所
男女共用便所 1か所 うち車いす等の対応が可能な数 1か所
個室の便所の設置数 65か所 個室における便所の設置割合 100.00％
うち車いす等の対応が可能な数 0か所
浴室の設備状況
浴室の総数 38か所
個浴 大浴槽 特殊浴槽 リフト浴
34か所 2か所 1か所 1か所
その他の浴室の設備に関する事項 上記「個浴」は、一般居室に設置してある浴槽の数です。
食堂の設備状況 1階に食堂があります。（多目的ホールと兼用）
入居者等が調理を行う設備状況 なし
その他の共用施設の設備状況
あり  （その内容）
ロビー、ラウンジ、※喫茶コーナー（ロビー内に設置）、多目的室兼図書コーナー、健康管理室、談話室、機能訓練室、※食堂兼多目的ホール、大浴場、機械浴室、エレベーター、※洗濯室（乾燥機付）、サンルーム、※トランクルーム、来客用駐車場、※美容室
※印の設備では、以下の料金が必要となります。喫茶コーナーで提供する飲食料。食堂での食事代。洗濯室のコインランドリー代。トランクルームの使用料。美容室の外部サービス利用料。
バリアフリーの対応状況
（その内容）
共用施設は対応
消火設備等の状況 あり ：煙感知器、屋内消火栓設備、火災通報装置、スプリンクラー
緊急通報装置の設置状況 各居室内にあり
外線電話回線の設置状況 一部あり
テレビ回線の設置状況 各居室内にあり
事業所の敷地に関する事項
敷地の面積 2,235.00m2
事業所を運営する法人が所有 あり 
抵当権の設定 あり 
貸借（借地）
なし 契約期間 始   終  
契約の自動更新 なし
事業所の建物に関する事項
建物の延床面積 3,731.06m2
事業所を運営する法人が所有 あり 
抵当権の設定 あり 
貸借（借家）
なし 契約期間 始   終  
契約の自動更新 なし
利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称 苦情相談窓口（計画作成担当者・生活相談員）
電話番号 048-471-1155
対応している時間 平日 9時00分 〜 18時00分
土曜 9時00分 〜 18時00分
日曜 9時00分 〜 18時00分
祝日 9時00分 〜 18時00分
定休日 なし
留意事項 担当者が外出や休暇の場合は、すぐに対応できない場合があります。
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況 あり 
介護サービスの提供内容に関する特色等
（その内容）
美乃里憲章を常に念頭に置き、質の高いサービスを提供します。
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況
あり  当該結果の開示状況 あり 
第三者による評価の実施状況
なし 実施した直近の年月日  
実施した評価機関の名称  
当該結果の開示状況 なし

５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項
年齢により一時金の料金が異なる場合 あり 
利用料の支払い方式 一時金方式
以下から、記入すること
一時金方式 月払い方式 選択方式
一時金に関する費用
①居室に要する一時金
（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）		 あり 
名称 入居一時金
1 人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
9,800,000円 29,000,000円 12,000,000円 18室
留意事項  
2 人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
29,000,000円 35,000,000円 32,500,000円 8室
留意事項  
  人の入居の場合 最低の額 最高の額 最多価格帯
 円  円  円  室
留意事項  
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 あり 
上記以外 （その内容）
 
初期償却率（％） 20.00％
償却年月数 基本15年
留意事項 基本は15年だが、80歳以上は、年齢により償却年数が異なる。
解約時返還金の算定方法 《入居時60歳〜79歳の場合》
　基本入居一時金の80％を180ヶ月で均等償却し、この期間内に契約が終了した場合には、下記の計算方式に基づき無利息で変換する。
　基本入居一時金　×　0.8　×　（180ヶ月　-　入居月数）　÷　180ヶ月
《入居時80歳以上の場合》
　年齢別入居一時金から基本入居一時金の20％を差し引いた金額を年齢別の期間で均等償却し。この期間内に契約が終了した場合には、下記の計算方式に基づき無利息で変換する。
　（年齢別入居一時金額　-　基本入居一時金額　×　0.2）　×　（年齢別償却月数　-　入居月数）　÷　年齢別償却月数
保全措置の実施状況 あり  （その内容）
社団法人全国有料老人ホーム協会の入居者基金制度に加入。当社が個々の入居者について基金に拠出金を支払うことにより、万一倒産等に至り入居者の全てが退居せざるを得なくなり、かつ入居者から入居契約が解除された場合に、保証金として500万円が支払われる制度。
②利用者の選定による介護サービス利用料
（人員配置が手厚い場合の介護サービス）		 なし
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
 
「あり」の場合、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な積算根拠
なし
名称  
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
サービス提供を開始した月 なし
上記以外 （その内容）
 
初期償却率（％） 0.00％
償却年月数  
留意事項  
解約時返還金の算定方法  
保全措置の実施状況 なし （その内容）
 
③利用者の個別的な選択による介護サービス利用料 なし
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
 
名称  
一時金の償却に関する事項
償却開始 入居をした月 なし
サービス提供を開始した月 なし
上記以外 （その内容）
 
初期償却率（％） 0.00％
償却年月数  
留意事項  
解約時返還金の算定方法  
保全措置の実施状況
なし （「あり」の場合、その内容）
 
④その他に要する一時金 なし
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
 
名称  
解約時返還金の算定方法  
保全措置の実施状況
なし （「あり」の場合、その内容）
 
留意事項  

（例１）７５歳の自立をしている者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
入居条件に自立が含まれている場合 あり 
居室の条件
「4.介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスを提供する施設、設備等の状況」と同様
①居室に要する一時金
  （一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）
あり  最低の額 最高の額 最多価格帯
9,800,000円 29,000,000円 12,000,000円 18室
留意事項  
解約時返還金の算定方法 「5.介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項」と同様
②利用者の選定による介護サービスに要する一時金
  （人員配置が手厚い場合の介護サービス）
なし 費用の額  円
留意事項  
解約時返還金の算定方法  
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する一時金
なし 費用の額  円
留意事項  
解約時返還金の算定方法  
④その他に要する一時金
なし 費用の額  円
留意事項  
解約時返還金の算定方法  

（例２）７５歳の要介護２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
入居条件に要介護が含まれている場合 あり 
居室の条件
「4.介護サービスの内容に関する事項」の「介護サービスを提供する施設、設備等の状況」と同様
①居室に要する一時金
  （一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの）
あり  最低の額 最高の額 最多価格帯
9,800,000円 29,000,000円 12,000,000円 18室
留意事項  
解約時返還金の算定方法 「5.介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項」と同様
②利用者の選定による介護サービスに要する一時金
  （人員配置が手厚い場合の介護サービス）
なし 費用の額  円
留意事項  
解約時返還金の算定方法  
③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する一時金
なし 費用の額  円
留意事項  
解約時返還金の算定方法  
④その他に要する一時金
なし 費用の額  円
留意事項  
解約時返還金の算定方法  

介護保険給付以外のサービスに要する費用
月払い方式の場合の利用料の額
管理費 あり  105,000円
留意事項 2名入居の場合は、141,855円となります。
食費 あり  1,944円
留意事項 【内訳】　　朝　473円　昼　683円　夕　788円　　　合計　1,944円（1日）
光熱水費 あり   円
留意事項 居室内において実費負担
　　※使用しない場合でも、下記の基本料金がかかります。
　　　　　・水道　470円　　・給湯　1間タイプ840円　2間タイプ1,050円
利用者の個別的な選択による介護サービス利用料
人員配置が手厚い場合の介護サービス なし
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
 
「あり」の場合、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な積算根拠 なし
個別的な選択による介護サービス あり 
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
※サービス料金は、「介護サービス等の一覧表」に基づき、実費負担となります。
※おむつ代やその他の消耗品については、実費負担となります。
家賃相当額 なし 最低の額 最高の額 最多価格帯
 円  円  円  室
留意事項  
その他に必要な月額利用料 あり 
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
要介護者等の場合、介護保険給付の自己負担額。
その他、一時金及び利用料以外に必要な利用料 なし
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
 

（別紙）
区分 特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス 特定施設入居者生活介護費、各種一時金、月額の利用料等で、実施するサービス 別途利用料を徴収した上で、実施するサービス 備考
介護サービス
食事介助 あり  あり  なし 自立→設定はありません
要支援1・2要介護1・2→食事の都度一部介助（ケアプランによる）
要介護3・4・5→食事の都度全面介助（ケアプランによる）
排泄介助・おむつ交換 あり  あり  なし 自立→設定はありません
要支援1・2要介護1・2→排泄の都度一部介助（ケアプランによる）
要介護3・4・5→排泄の都度全面介助（ケアプランによる）
おむつ代 なし なし あり  実費徴収
入浴（一般浴）介助・清拭 あり  あり  なし 自立→設定はありません
要支援1・2要介護1・2→週2回・清拭の設定はありません
要介護3・4・5→週2回入浴介助ｏｒ週2回タオルで清拭
特浴介助 あり  あり  なし 自立→設定はありません
要支援1・2要介護1・2→週2回
要介護3・4・5→週2回
身辺介助（移動・着替え等） あり  あり  なし 自立→設定はありません
要支援1・2要介護1・2→一部介助
要介護3・4・5→全面介助
機能訓練 あり  あり  なし 自立→設定はありません
要支援1・2要介護1・2→日常生活上での訓練（体操）
要介護3・4・5→日常生活上での訓練（体操）
通院介助（協力医療機関） あり  あり  あり  自立→通院付添1時間1,575円
要支援1・2要介護1・2→通院付添週3回（左記以上1回1時間1,575円）
要介護3・4・5→通院付添週3回（左記以外1回1時間1,575円）
通院介助（協力医療機関以外） なし なし あり  1時間1,575円（場所により要相談・対応できない場合有）
生活サービス
居室清掃 あり  あり  あり  自立→1間タイプ1回2,100円・2間タイプ1回3,150円
要支援1・2要介護1・2→月2回、左記以外1間タイプ1回2,100円・2間タイプ1回3,150円
要介護3・4・5→月2回、左記以外1間タイプ1回2,100円・2間タイプ1回3,150円
リネン交換 なし なし なし  
日常の洗濯 あり  あり  あり  自立→1回1,050円（3kg）
要支援1・2要介護1・2→週2回、左記以外1回1,050円（3kg）
要介護3・4・5→週2回、左記以外1回1,050円（3kg）
居室配膳・下膳 あり  あり  あり  自立→居室配下膳各157円、テーブル配下膳各75円
要支援1・2要介護1・2→毎食ごと（ケアプランによる）
要介護3・4・5→毎食ごと（ケアプランによる）
入居者の嗜好に応じた特別な食事 なし なし なし 医療的な問題がある場合に変更可
おやつ なし なし あり  自立→設定はありません
要支援1・2要介護1・2→特定施設の契約をしている入居者のみ（おやつ代月1,000円）
要介護3・4・5→特定施設の契約をしている入居者のみ（おやつ代月1,000円）
理美容師による理美容サービス なし なし あり  カット1,500円ほか（外部サービス）
買い物代行（通常の利用区域） あり  あり  あり  自立→1回（1時間）1,260円
要支援1・2要介護1・2→週1回、左記以外1回1時間1,260円
要介護3・4・5→週1回、左記以外1回1時間1,260円
買い物代行（上記以外の区域） なし なし あり  1回1時間1,260円
役所手続き代行 なし なし あり  1回1時間1,260円
金銭・貯金管理 なし なし あり  入退院に対する費用のみ・月2,000円（管理料）
健康管理サービス
定期健康診断 なし あり  あり  年2回（内1回は自己負担）
健康相談 なし あり  なし 必要に応じ随時
生活指導・栄養指導 なし あり  なし 必要に応じ随時
服薬支援 あり  あり  あり  自立→1日（3食）157円
要支援1・2要介護1・2→毎食ごと（ケアプランによる）
要介護3・4・5→毎食ごと（ケアプランによる）
生活リズムの記録（排便・睡眠等） あり  あり  なし  
入退院時・入院中のサービス
移送サービス あり  あり  なし 協力病院のみ
入退院時の同行（協力医療機関） あり  あり  あり  自立→1回1時間1,575円
要支援1・2要介護1・2→随時対応
要介護3・4・5→随時対応
入退院時の同行（協力医療機関以外） なし なし あり  1回1時間1,575円
入院中の洗濯物交換・買い物 なし なし あり  1回1,575円（洗濯物は3kg）買い物は要相談
入院中の見舞い訪問 なし あり  なし 週2回程度
基本情報の項目の見方について