基本情報は、事業所が記入した報告内容をそのまま表示します。
調査日： 平成22年3月25日 公表日： 平成22年4月20日 更新日： 平成22年4月20日
| 事業所番号/名称 |
住所/その他 |
名称： スマイリングホーム メディス武蔵浦和
介護サービス： 特定施設入居者生活介護（有料老人ホーム）
事業所番号： 1176503082 |
埼玉県さいたま市南区鹿手袋５−５−６
郵便番号： 336-0031
電話： 048-865-6911 ファクス： 048-865-6252 |
| 調査票様式： 平成21年度様式 |
計画年度： 平成21年度 |
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|
基本情報-
|
記入年月日 |
平成22年1月1日 |
| 記入者名 |
吉田 美保子 |
所属・職名 |
スマイリングホーム メディス武蔵浦和施設長 |
１．事業所を運営する法人等に関する事項
| 法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先 |
|
法人等の名称 |
法人等の種類 |
営利法人
（その他の場合、その名称）
|
| 名称 |
（ふりがな）かぶしきがいしゃ めでぃすこーぽれーしょん
株式会社 メディスコーポレーション
|
法人等の主たる
事務所の所在地 |
〒376-0011 |
|
| 群馬県桐生市相生町３−１７２−９ |
| 法人等の連絡先 |
電話番号 |
0277-40-2531 |
| FAX番号 |
0277-40-2530 |
| ホームページアドレス |
あり ：
http://www.medis-corp.co.jp
|
法人等の代表者の
氏名及び職名 |
氏名 |
北井 啓二 |
| 職名 |
代表取締役 |
| 法人等の設立年月日 |
平成2年6月1日 |
| 法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス |
| 介護サービスの種類 |
か所数 |
主な事業所等の名称 |
所 在 地 |
| ＜居宅サービス＞ |
|
訪問介護 |
なし |
|
|
|
| 訪問入浴介護 |
なし |
|
|
|
| 訪問看護 |
なし |
|
|
|
| 訪問リハビリテーション |
なし |
|
|
|
| 居宅療養管理指導 |
なし |
|
|
|
| 通所介護 |
なし |
|
|
|
| 通所リハビリテーション |
なし |
|
|
|
| 短期入所生活介護 |
なし |
|
|
|
| 短期入所療養介護 |
なし |
|
|
|
| 特定施設入居者生活介護 |
あり |
4 |
スマイリングホーム
メディス川越 |
埼玉県川越市今福
２７２５−１ |
| 福祉用具貸与 |
なし |
|
|
|
| 特定福祉用具販売 |
なし |
|
|
|
| ＜地域密着型サービス＞ |
|
夜間対応型訪問介護 |
なし |
|
|
|
| 認知症対応型通所介護 |
なし |
|
|
|
| 小規模多機能型居宅介護 |
なし |
|
|
|
| 認知症対応型共同生活介護 |
なし |
|
|
|
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 |
なし |
|
|
|
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
なし |
|
|
|
| 居宅介護支援 |
なし |
|
|
|
| ＜介護予防サービス＞ |
|
介護予防訪問介護 |
なし |
|
|
|
| 介護予防訪問入浴介護 |
なし |
|
|
|
| 介護予防訪問看護 |
なし |
|
|
|
| 介護予防訪問リハビリテーション |
なし |
|
|
|
| 介護予防居宅療養管理指導 |
なし |
|
|
|
| 介護予防通所介護 |
なし |
|
|
|
| 介護予防通所リハビリテーション |
なし |
|
|
|
| 介護予防短期入所生活介護 |
なし |
|
|
|
| 介護予防短期入所療養介護 |
なし |
|
|
|
| 介護予防特定施設入居者生活介護 |
あり |
4 |
スマイリングホーム
メディス川越 |
埼玉県川越市今福
２７２５−１ |
| 介護予防福祉用具貸与 |
なし |
|
|
|
| 特定介護予防福祉用具販売 |
なし |
|
|
|
| ＜地域密着型介護予防サービス＞ |
|
介護予防認知症対応型通所介護 |
なし |
|
|
|
| 介護予防小規模多機能型居宅介護 |
なし |
|
|
|
| 介護予防認知症対応型共同生活介護 |
なし |
|
|
|
| 介護予防支援 |
なし |
|
|
|
| ＜介護保険施設＞ |
|
介護老人福祉施設 |
なし |
|
|
|
| 介護老人保健施設 |
なし |
|
|
|
| 介護療養型医療施設 |
なし |
|
|
|
２．介護サービスを提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
| 事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先 |
|
事業所の名称 |
（ふりがな）すまいりんぐほーむ めでぃすむさしうらわ
スマイリングホーム メディス武蔵浦和
|
| 事業所の所在地 |
〒336-0031 |
| 埼玉県さいたま市南区鹿手袋５−５−６ |
| 事業所の連絡先 |
電話番号 |
048-865-6911 |
| FAX番号 |
048-865-6252 |
| ホームページアドレス |
あり ：
http://www.medis-corp.co.jp
|
| 介護保険事業所番号 |
1176503082 |
| 事業所の管理者の氏名及び職名 |
氏名 |
吉田 美保子 |
| 職名 |
施設長 |
| 事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日） |
|
事業の開始（予定）年月日 |
平成16年7月1日 |
| 指定の年月日 |
平成16年7月1日 |
| 指定の更新年月日（直近） |
|
| 生活保護法第５４条の２に規定する介護機関の指定の有無 |
なし |
| 老人福祉法第２９条に規定する有料老人ホームの届出 |
あり |
| 老人福祉法第２０条の６に規定する軽費老人ホームの許可等 |
なし |
| 有料老人ホーム又は軽費老人ホームの開設年月日 |
平成16年7月1日 |
| 事業所までの主な利用交通手段 |
|
JR埼京線・JR武蔵野線 武蔵浦和駅から約４００ｍ 徒歩約５分 |
３．事業所において介護サービスに従事する従業者に関する事項
| 職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等 |
|
有料老人ホーム又は軽費老人ホームの職員の人数及びその勤務形態 |
|
実人数 |
常勤 |
非常勤 |
合計 |
常勤換算
人数 |
| 専従 |
非専従 |
専従 |
非専従 |
| 施設長 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
1人 |
1人 |
| 生活相談員 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
1人 |
1人 |
| 看護職員 |
2人 |
0人 |
5人 |
0人 |
7人 |
3.4人 |
| 介護職員 |
12人 |
0人 |
4人 |
0人 |
16人 |
13.8人 |
| 機能訓練指導員 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
1人 |
1人 |
| 計画作成担当者 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
1人 |
1人 |
| 栄養士 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
1人 |
1人 |
| 調理員 |
0人 |
0人 |
7人 |
0人 |
7人 |
2.1人 |
| 事務員 |
1人 |
0人 |
1人 |
0人 |
2人 |
1.5人 |
| その他の従業者 |
0人 |
0人 |
1人 |
0人 |
1人 |
0.7人 |
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 |
40時間 |
| ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 |
| 従業者である介護職員が有している資格 |
|
延べ人数 |
常勤 |
非常勤 |
| 専従 |
非専従 |
専従 |
非専従 |
| 介護福祉士 |
9人 |
0人 |
1人 |
0人 |
| 介護職員基礎研修 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 訪問介護員 １級 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| ２級 |
3人 |
0人 |
3人 |
0人 |
| ３級 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 介護支援専門員 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 従業者である機能訓練指導員が有している資格 |
|
延べ人数 |
常勤 |
非常勤 |
| 専従 |
非専従 |
専従 |
非専従 |
| 理学療法士 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 作業療法士 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 言語聴覚士 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 看護師及び准看護師 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 柔道整復師 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| あん摩マッサージ指圧師 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 夜勤（宿直を除く）を行う看護職員及び介護職員の人数 |
最少時の人数 |
2人 |
| 平均時の人数 |
2人 |
| 特定施設入居者生活介護の提供に当たる従業者の人数及びその勤務形態 |
|
実人数 |
常勤 |
非常勤 |
合計 |
常勤換算
人数 |
| 専従 |
非専従 |
専従 |
非専従 |
| 生活相談員 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
1人 |
1人 |
| 看護職員 |
2人 |
0人 |
5人 |
0人 |
7人 |
3.4人 |
| 介護職員 |
12人 |
0人 |
4人 |
0人 |
16人 |
13.8人 |
| 機能訓練指導員 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
1人 |
1人 |
| 計画作成担当者 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
1人 |
1人 |
| その他の従業者 |
0人 |
0人 |
1人 |
0人 |
1人 |
0.7人 |
| １週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数 |
40時間 |
| ※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。 |
| 従業者である介護職員が有している資格 |
|
延べ人数 |
常勤 |
非常勤 |
| 専従 |
非専従 |
専従 |
非専従 |
| 介護福祉士 |
9人 |
0人 |
1人 |
0人 |
| 介護職員基礎研修 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 訪問介護員 １級 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| ２級 |
3人 |
0人 |
3人 |
0人 |
| ３級 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 介護支援専門員 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 従業者である機能訓練指導員が有している資格 |
|
延べ人数 |
常勤 |
非常勤 |
| 専従 |
非専従 |
専従 |
非専従 |
| 理学療法士 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 作業療法士 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 言語聴覚士 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 看護師及び准看護師 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 柔道整復師 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| あん摩マッサージ指圧師 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 管理者の他の職務との兼務の有無 |
なし |
|
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等 |
あり |
（資格等の名称）
ヘルパ−１級
|
| 看護職員及び介護職員１人当たりの特定施設入居者生活介護の利用者数 |
3人 |
| 従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等 |
|
区分 |
看護職員 |
介護職員 |
生活相談員 |
| 常勤 |
非常勤 |
常勤 |
非常勤 |
常勤 |
非常勤 |
| 前年度１年間の採用者数 |
0人 |
1人 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 前年度１年間の退職者数 |
0人 |
2人 |
0人 |
1人 |
0人 |
0人 |
| 業務に従事した経験年数 |
|
|
|
|
|
|
|
１年未満の者の人数 |
0人 |
0人 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| １年以上３年未満の者の人数 |
0人 |
0人 |
1人 |
1人 |
1人 |
0人 |
| ３年以上５年未満の者の人数 |
0人 |
0人 |
5人 |
2人 |
0人 |
0人 |
| ５年以上１０年未満の者の人数 |
0人 |
0人 |
4人 |
1人 |
0人 |
0人 |
| １０年以上の者の人数 |
2人 |
5人 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 区分 |
機能訓練指導員 |
計画作成担当者 |
| 常勤 |
非常勤 |
常勤 |
非常勤 |
| 前年度１年間の採用者数 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 前年度１年間の退職者数 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 業務に従事した経験年数 |
|
|
|
|
|
１年未満の者の人数 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| １年以上３年未満の者の人数 |
0人 |
0人 |
1人 |
0人 |
| ３年以上５年未満の者の人数 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| ５年以上１０年未満の者の人数 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| １０年以上の者の人数 |
1人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 従業者の健康診断の実施状況 |
あり |
４．介護サービスの内容に関する事項
| 事業所の運営に関する方針 |
|
「思いやりによる地域社会への貢献」を運営方針とし、利用者はもとより地域社会に寄与する事を念頭に、利用しやすく公平で効率的なサービスを提供する。 |
| 介護サービスの内容、入居定員等 |
|
個別機能訓練の実施（介護報酬の加算）の有無 |
あり |
| 夜間看護体制加算（介護報酬の加算）の有無 |
あり |
| 医療機関連携加算（介護報酬の加算）の有無 |
なし |
| 人員配置が手厚い介護サービスの実施の有無 |
なし |
| 利用者の個別的な選択による介護サービスの実施状況 |
別 紙 |
| 協力医療機関の名称 |
医療法人 聖仁会 西部総合病院 医療法人 三慶会 指扇病院 |
|
（協力の内容）
入院診療の実施、日常の健康管理
|
| 協力歯科医療機関 |
あり |
その名称 |
医療法人 大宮デンタルクリニック |
|
（協力の内容）
歯科治療全般、訪問歯科、口腔ケア指導
|
| 要介護時における居室の住み替えに関する事項 |
|
要介護時に介護を行う場所 |
|
全室介護居室 |
| 入居後に居室を住み替える場合 |
|
一時介護室へ移る場合 |
|
判断基準・手続について |
|
（その内容）
該当せず
|
| 追加的費用の有無 |
なし |
| 居室利用権の取扱い |
|
（その内容）
該当せず
|
| 入居一時金償却の調整の有無 |
なし |
| 従前の居室からの面積の増減の有無 |
なし |
| 従前居室との仕様の変更 |
|
便所の変更の有無 |
なし |
| 浴室の変更の有無 |
なし |
| 洗面所の変更の有無 |
なし |
| 台所の変更の有無 |
なし |
| その他の変更の有無 |
なし |
|
（その内容）
|
| 介護居室へ移る場合 |
|
判断基準・手続について |
|
（その内容）
該当せず
|
| 追加的費用の有無 |
なし |
| 居室利用権の取扱い |
|
（その内容）
該当せず
|
| 入居一時金償却の調整の有無 |
なし |
| 従前の居室からの面積の増減の有無 |
なし |
| 従前居室との仕様の変更 |
|
便所の変更の有無 |
なし |
| 浴室の変更の有無 |
なし |
| 洗面所の変更の有無 |
なし |
| 台所の変更の有無 |
なし |
| その他の変更の有無 |
なし |
|
（その内容）
|
| その他へ移る場合 |
なし |
|
判断基準・手続について |
|
（その内容）
|
| 追加的費用の有無 |
なし |
| 居室利用権の取扱い |
|
（その内容）
|
| 入居一時金償却の調整の有無 |
なし |
| 従前の居室からの面積の増減の有無 |
なし |
| 従前居室との仕様の変更 |
|
便所の変更の有無 |
なし |
| 浴室の変更の有無 |
なし |
| 洗面所の変更の有無 |
なし |
| 台所の変更の有無 |
なし |
| その他の変更の有無 |
なし |
|
（その内容）
|
| 有料老人ホーム及び軽費老人ホームの入居に関する要件 |
|
自立している者を対象 |
なし |
| 要支援の者を対象 |
あり |
| 要介護の者を対象 |
あり |
| 留意事項 |
自立の人は基本的に対象外ですが、協議により特例があります。 |
| 契約の解除の内容 |
事業者からの契約解除（９０日の予告期間をおく）、及び利用者からの契約解除（３０日前に申し入れ）について、重要事項説明書並びに入居契約書に記載する通りとします。 |
| 体験入居の内容 |
３０日までの体験入居が実施できます。１日あたり14,225円（税込）です。
（内訳：室料4,500円、管理費2,415円、食費2,310円、介護サービス費5,000円） |
| 入居定員 |
44人 |
| 有料老人ホーム又は軽費老人ホームの入居者の状況 |
|
入居者の人数 |
|
区分 |
要介護1 |
要介護2 |
要介護3 |
要介護4 |
要介護5 |
合計 |
| ６５歳未満 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| ６５歳以上７５歳未満 |
2人 |
1人 |
1人 |
1人 |
0人 |
5人 |
| ７５歳以上８５歳未満 |
2人 |
4人 |
4人 |
4人 |
6人 |
20人 |
| ８５歳以上 |
0人 |
3人 |
2人 |
3人 |
4人 |
12人 |
|
自立 |
要支援1 |
要支援2 |
合計 |
|
| ６５歳未満 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| ６５歳以上７５歳未満 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| ７５歳以上８５歳未満 |
0人 |
1人 |
4人 |
5人 |
| ８５歳以上 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 入居者の平均年齢 |
81.14歳 |
| 入居者の男女別人数 |
男性 |
14人 |
女性 |
28人 |
| 入居率（一時的に不在となっている者を含む） |
95.5％ |
| 前年度の有料老人ホーム又は軽費老人ホームを退居した者の人数 |
|
退去先 |
要介護1 |
要介護2 |
要介護3 |
要介護4 |
要介護5 |
合計 |
| 自宅等 |
0人 |
1人 |
6人 |
1人 |
0人 |
8人 |
| 介護保険施設 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 |
0人 |
0人 |
0人 |
2人 |
0人 |
2人 |
| 医療機関 |
0人 |
0人 |
1人 |
2人 |
3人 |
6人 |
| 死亡者 |
0人 |
1人 |
1人 |
4人 |
4人 |
10人 |
| その他 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
|
自立 |
要支援1 |
要支援2 |
合計 |
|
| 自宅等 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 介護保険施設 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 特別養護老人ホーム以外の社会福祉施設 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 医療機関 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 死亡者 |
0人 |
1人 |
1人 |
2人 |
| その他 |
0人 |
0人 |
0人 |
0人 |
| 入居者の入居期間 |
|
入居期間 |
６か月未満 |
６か月以上
１年未満 |
１年以上
５年未満 |
５年以上
１０年未満 |
１０年以上
１５年未満 |
１５年以上 |
| 入居者数 |
7人 |
14人 |
20人 |
1人 |
0人 |
0人 |
| 介護サービスを提供する事業所、設備等の状況 |
|
建物の構造 |
建築基準法第２条第９号の２に規定する耐火建築物 |
あり |
| 建築基準法第２条第９号の３に規定する準耐火建築物 |
なし |
| 耐火又は準耐火建築物以外の建物であって、火災に係る利用者の安全性の確保対策 |
なし |
| 居室の状況 |
区分 |
室数 |
人数 |
居室の床面積 |
| 一般居室個室 |
なし |
0 |
0 |
0.00m2 |
| 一般居室相部屋 |
なし |
0 |
0 |
0.00m2 |
| 0 |
0 |
0.00m2 |
| 0 |
0 |
0.00m2 |
| 介護居室個室 |
あり |
44 |
44 |
15.91m2 |
| 介護居室相部屋 |
なし |
0 |
0 |
0.00m2 |
| 0 |
0 |
0.00m2 |
| 0 |
0 |
0.00m2 |
| 一時介護室 |
なし |
0 |
0 |
0.00m2 |
| 0 |
0 |
0.00m2 |
| 0 |
0 |
0.00m2 |
| 共同便所の設置数 |
男子便所 |
0か所 |
うち車いす等の対応が可能な数 |
0か所 |
| 女子便所 |
0か所 |
うち車いす等の対応が可能な数 |
0か所 |
| 男女共用便所 |
2か所 |
うち車いす等の対応が可能な数 |
1か所 |
| 個室の便所の設置数 |
44か所 |
個室における便所の設置割合 |
100.00％ |
| うち車いす等の対応が可能な数 |
44か所 |
| 浴室の設備状況 |
|
浴室の総数 |
3か所 |
|
個浴 |
大浴槽 |
特殊浴槽 |
リフト浴 |
| 2か所 |
0か所 |
1か所 |
0か所 |
| その他の浴室の設備に関する事項 |
浴室の数は１箇所、個浴槽２、特殊浴槽１です。 |
| 食堂の設備状況 |
地下１階食堂(４４席分の広さ） |
|
入居者等が調理を行う設備状況 |
なし |
| その他の共用施設の設備状況 |
|
あり |
（その内容）
機能訓練コーナー、談話ラウンジ（各階）、相談室、など
|
| バリアフリーの対応状況 |
|
（その内容）
全居室内、廊下、共用施設において車椅子での移動可能
|
| 消火設備等の状況 |
あり ：スプリンクラー設備、自動火災警報設備
|
| 緊急通報装置の設置状況 |
各居室内にあり |
| 外線電話回線の設置状況 |
各居室内にあり |
| テレビ回線の設置状況 |
各居室内にあり |
| 事業所の敷地に関する事項 |
|
敷地の面積 |
802.00m2 |
| 事業所を運営する法人が所有 |
なし |
|
抵当権の設定 |
なし |
| 貸借（借地） |
|
あり |
契約期間 |
始 |
平成16年6月30日 |
終 |
平成36年6月30日 |
|
契約の自動更新 |
あり |
| 事業所の建物に関する事項 |
|
建物の延床面積 |
1,600.72m2 |
| 事業所を運営する法人が所有 |
なし |
|
抵当権の設定 |
なし |
| 貸借（借家） |
|
あり |
契約期間 |
始 |
平成16年6月30日 |
終 |
平成36年6月30日 |
|
契約の自動更新 |
あり |
| 利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況 |
|
窓口の名称 |
施設窓口 |
| 電話番号 |
048-865-6911 |
| 対応している時間 |
平日 |
8時30分 〜 17時30分 |
| 土曜 |
8時30分 〜 17時30分 |
| 日曜 |
8時30分 〜 17時30分 |
| 祝日 |
8時30分 〜 17時30分 |
|
定休日 |
|
| 留意事項 |
＜本社窓口＞ 管理本部 電話 ０２７７−４０−２５３１
＜埼玉県国民保険団体連合会 介護保険課 苦情対応係＞ 電話 ０４８−８２４−２５６８ |
| 介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み |
|
損害賠償保険の加入状況 |
あり |
| 介護サービスの提供内容に関する特色等 |
|
（その内容）
家庭的な真心のこもった介護、施設内厨房での自社による調理、食事提供、訪問医・協力病院との協力関係などがスマイリングホーム メディス武蔵浦和の特色です。
|
| 利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等 |
|
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況 |
|
あり |
当該結果の開示状況 |
なし |
| 第三者による評価の実施状況 |
|
なし |
実施した直近の年月日 |
|
| 実施した評価機関の名称 |
|
| 当該結果の開示状況 |
なし |
５．介護サービスを利用するに当たっての利用料等に関する事項
| 年齢により一時金の料金が異なる場合 |
なし |
| 利用料の支払い方式 |
選択方式 |
| 以下から、記入すること |
| 一時金方式 |
月払い方式 |
選択方式 |
| 一時金に関する費用 |
|
①居室に要する一時金
（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの） |
あり |
|
名称 |
日額方式：一時金無し室料前納方式(５年)７９５万円(３年）482万円・入居一時金1149.75万円 |
| 1 |
人の入居の場合 |
最低の額 |
最高の額 |
最多価格帯 |
| 0円 |
11,497,500円 |
円 |
室 |
| 留意事項 |
|
| |
人の入居の場合 |
最低の額 |
最高の額 |
最多価格帯 |
| 円 |
円 |
円 |
室 |
| 留意事項 |
|
| |
人の入居の場合 |
最低の額 |
最高の額 |
最多価格帯 |
| 円 |
円 |
円 |
室 |
| 留意事項 |
|
| 一時金の償却に関する事項 |
|
償却開始 |
入居をした月 |
なし |
| 上記以外 |
（その内容）
入居月は日額方式で精算
|
| 初期償却率（％） |
0.00％ |
| 償却年月数 |
|
| 留意事項 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
室料前納方式（５年）の場合：
返還金=7,950,000円ー｛（入居月数ー１）ｘ132,500円｝
室料前納方式(３年）の場合：
返還金=4,820,000円ー133,850円ー｛（入居月数ー1）ｘ
133,890円｝
入居一時金の場合初期償却費用328.5万円、償却対象8212.5万円
初期償却入居金は入居時償却。その他償却対象入居金は５年間（60回）で均等償月割り償却し、５年以内の解約時は未償却残高を返却する。 |
| 保全措置の実施状況 |
なし |
（その内容）
|
②利用者の選定による介護サービス利用料
（人員配置が手厚い場合の介護サービス） |
なし |
|
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
|
| 「あり」の場合、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な積算根拠 |
|
なし |
| 名称 |
|
| 一時金の償却に関する事項 |
|
償却開始 |
入居をした月 |
なし |
| サービス提供を開始した月 |
なし |
| 上記以外 |
（その内容）
|
| 初期償却率（％） |
0.00％ |
| 償却年月数 |
|
| 留意事項 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
|
| 保全措置の実施状況 |
なし |
（その内容）
|
| ③利用者の個別的な選択による介護サービス利用料 |
なし |
|
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
|
| 名称 |
|
| 一時金の償却に関する事項 |
|
償却開始 |
入居をした月 |
なし |
| サービス提供を開始した月 |
なし |
| 上記以外 |
（その内容）
|
| 初期償却率（％） |
0.00％ |
| 償却年月数 |
|
| 留意事項 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
|
| 保全措置の実施状況 |
|
なし |
（「あり」の場合、その内容）
|
| ④その他に要する一時金 |
なし |
|
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
|
| 名称 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
|
| 保全措置の実施状況 |
|
なし |
（「あり」の場合、その内容）
|
| 留意事項 |
|
（例１）７５歳の自立をしている者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
| 入居条件に自立が含まれている場合 |
なし |
|
居室の条件 |
|
|
①居室に要する一時金
（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの） |
|
なし |
最低の額 |
最高の額 |
最多価格帯 |
| 円 |
円 |
円 |
室 |
| 留意事項 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
|
②利用者の選定による介護サービスに要する一時金
（人員配置が手厚い場合の介護サービス） |
|
なし |
費用の額 |
円 |
| 留意事項 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
|
| ③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する一時金 |
|
なし |
費用の額 |
円 |
| 留意事項 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
|
| ④その他に要する一時金 |
|
なし |
費用の額 |
円 |
| 留意事項 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
|
（例２）７５歳の要介護２の者１人が新たに入居する場合、負担すべき一時金
| 入居条件に要介護が含まれている場合 |
あり |
|
居室の条件 |
|
介護個室（設備仕様の通り） |
①居室に要する一時金
（一般居室や介護居室、共用部分の利用のための家賃相当額に充当されるもの） |
|
なし |
最低の額 |
最高の額 |
最多価格帯 |
| 円 |
円 |
円 |
室 |
| 留意事項 |
日額方式の場合、一時金不要。 |
| 解約時返還金の算定方法 |
|
②利用者の選定による介護サービスに要する一時金
（人員配置が手厚い場合の介護サービス） |
|
なし |
費用の額 |
円 |
| 留意事項 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
|
| ③利用者の個別的な選択による介護サービスに要する一時金 |
|
なし |
費用の額 |
円 |
| 留意事項 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
|
| ④その他に要する一時金 |
|
なし |
費用の額 |
円 |
| 留意事項 |
|
| 解約時返還金の算定方法 |
|
| 介護保険給付以外のサービスに要する費用 |
|
月払い方式の場合の利用料の額 |
|
管理費 |
あり |
72,450円 |
|
留意事項 |
光熱水費、共用設備の維持管理費、事務管理費などを含む
日額2,415円、 1ヶ月30日の場合月額72,450円 |
| 食費 |
あり |
69,300円 |
|
留意事項 |
食事提供の原材料費など、厨房設備・器具の維持管理費などを含む
日額2,310円（朝食550円、昼食830円、夕食830円、おやつ100円）
1ヶ月３０日の場合、月額69,300円 |
| 光熱水費 |
なし |
円 |
|
留意事項 |
管理費に含まれる |
| 利用者の個別的な選択による介護サービス利用料 |
|
人員配置が手厚い場合の介護サービス |
なし |
|
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
|
| 「あり」の場合、介護保険給付及び利用者負担分による収入によって賄えない額に充当するものとしての合理的な積算根拠 |
なし |
| 個別的な選択による介護サービス |
なし |
|
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
|
| 家賃相当額 |
あり |
最低の額 |
最高の額 |
最多価格帯 |
| 0円 |
135,000円 |
円 |
室 |
|
留意事項 |
室料前納方式、入居一時金方式では家賃相当月額無し
日額方式では、日額4,500円、1ヶ月３０日の場合月額１３５，０００円 |
| その他に必要な月額利用料 |
あり |
|
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
介護給付費の利用者自己負担額
（個別機能訓練加算、夜間看護体制加算、甲地加算を含む）
|
| その他、一時金及び利用料以外に必要な利用料 |
あり |
|
（「あり」の場合、その内容及び利用料）
（１）おむつ、トイレットペーパーなど生活消耗品代（価格表有り）
（２）外出付添い、買物・役所手続き代行： １回、１時間につき 3,150円
（３）車両利用： 1回、1時間につき 3,150円
|
（別紙）
| 区分 |
特定施設入居者生活介護費で、実施するサービス |
特定施設入居者生活介護費、各種一時金、月額の利用料等で、実施するサービス |
別途利用料を徴収した上で、実施するサービス |
備考 |
| 介護サービス |
|
|
|
|
|
食事介助 |
あり |
なし |
なし |
|
| 排泄介助・おむつ交換 |
あり |
なし |
なし |
|
| おむつ代 |
なし |
なし |
あり |
|
| 入浴（一般浴）介助・清拭 |
あり |
なし |
なし |
|
| 特浴介助 |
あり |
なし |
なし |
|
| 身辺介助（移動・着替え等） |
あり |
なし |
なし |
|
| 機能訓練 |
あり |
なし |
なし |
|
| 通院介助（協力医療機関） |
あり |
なし |
なし |
|
| 通院介助（協力医療機関以外） |
なし |
なし |
あり |
|
| 生活サービス |
|
|
|
|
|
居室清掃 |
あり |
なし |
なし |
|
| リネン交換 |
あり |
なし |
なし |
|
| 日常の洗濯 |
なし |
あり |
なし |
|
| 居室配膳・下膳 |
あり |
なし |
なし |
|
| 入居者の嗜好に応じた特別な食事 |
なし |
あり |
なし |
|
| おやつ |
なし |
あり |
なし |
|
| 理美容師による理美容サービス |
なし |
なし |
あり |
|
| 買い物代行（通常の利用区域） |
なし |
なし |
あり |
|
| 買い物代行（上記以外の区域） |
なし |
なし |
なし |
|
| 役所手続き代行 |
なし |
なし |
あり |
|
| 金銭・貯金管理 |
なし |
なし |
なし |
|
| 健康管理サービス |
|
|
|
|
|
定期健康診断 |
なし |
なし |
あり |
|
| 健康相談 |
あり |
なし |
なし |
|
| 生活指導・栄養指導 |
あり |
なし |
なし |
|
| 服薬支援 |
あり |
なし |
なし |
|
| 生活リズムの記録（排便・睡眠等） |
あり |
なし |
なし |
|
| 入退院時・入院中のサービス |
|
|
|
|
|
移送サービス |
なし |
なし |
あり |
|
| 入退院時の同行（協力医療機関） |
なし |
あり |
なし |
|
| 入退院時の同行（協力医療機関以外） |
なし |
なし |
あり |
|
| 入院中の洗濯物交換・買い物 |
なし |
なし |
なし |
|
| 入院中の見舞い訪問 |
なし |
なし |
なし |
|
|